患者姓名： 曹XX    性别：  女    年龄：  39岁    

　　民族： 汉           职业：     自由   婚姻状况：已

　　初诊时间：   2017年3月6日        发病节气：惊蛰

　　主诉：大便干结难解5年。

　　现病史：患者5年前开始因饮食不慎或遇凉则胃痛，喜温喜按，晨起口干口苦，平素易急易怒，时牙痛，手足不温，纳可，寐安，大便2-3日一行，偏干难解。

　　既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

　　过敏史：否认食物、药物等过敏史。

　　 体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色稍白，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稍少，有光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。 舌暗红胖齿痕，苔薄黄，脉沉。

　　头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

　　胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

　　前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便干，小便清亮。

　　辅助检查：无

　　初步诊断：

　　中医诊断：便秘（阳郁气滞）

　　西医诊断：便秘
 

　　治法治则：疏肝理气通便
 

　　方药：小柴胡汤加味

　　      柴胡15g 黄芩10g 党参10g 半夏10g

　　炙甘草10g 百合20g 乌药10g 香橼10g

　　佛手10g 生姜5片 大枣4枚

　　6剂
医嘱：每日1剂，水煎服

　　二诊：2017年3月13日，药后诸证缓，胃痛未见，大便1-2次/日，成形。

　　9剂每日1剂，水煎服，后随诊，症状消失。

　　   按语（心得体会）：小柴胡汤寒热并用，攻补兼施。柴胡助胆气生发，疏散胆火郁滞；黄芩清里热；二药合用，少阳之火从半表外疏，郁于半里热从内得清。党参、甘草、大枣益气补中，和枢机运转，利三焦通畅；半夏、生姜辛散以助疏肝解郁，且和胃止呕。故胆气条达，三焦和畅，枢机运转，升降协调，“上焦得通，津液得下”。则便结自除。