对中医古籍中若干肛肠病症之认识 

    中医古籍中有“热结旁流”、“远血”和“近血”、 “交肠”、“阴吹”等许多涉及肛肠的病症。笔者注意 到，在有关古医籍的教材中，对这些病症的解释存在 着不足．甚至谬误。在此．结合二十多年从事肛肠科 医教研工作的经验，对这些病症作一阐述。

1热结旁流

    对“热结旁流”病症的描述最早见于《伤寒论》，其 中373条云：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。” 在高等中医药院校教材《伤寒论选读》(湖北中 医学院编．上海科技出版社1979年第l版)中的解释是：“谵语是阳明腑实，气机壅滞，热邪上扰所致， 而下利为热结旁流之证 对热结旁流，一方面肠道有 实邪阻塞．另一方面燥热逼迫津液从旁而下，故结者 自结．下者自下。并认为热结旁流之证，最易伤津，津 伤则燥热愈甚，故乘其下利谵语，病势尚未大甚之 时，投小承气汤攻下之，乃通因通用之法。” 《伤寒论》中并未言“热结旁流”之症名。“热结旁 流”之病名的提出是在清代。如清《伤寒温疫条辨．卷 二》云：“热结旁流，此胃家实，邪热壅闭，续得下利纯臭水．全然元粪，日三五度．或十数度，急以加味六一 顺气汤下之，得结粪而利自止 服药后不得结粪．仍 稀水旁流，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职． 知邪犹在也．病必不减，仍以前汤更下之，或用解毒承气汤。如虚并加入参。无参．以熟地一两，归身七钱，山药五钱煎汤，人前药煎服，累效。盖血不亡，气 亦不散耳 ”对本病症的描述更为详尽．并明言须结粪排出后．下利才能停止笔者发现患者在没有“热结”的情况下．也可出现既有“燥屎”又有“下利”的所谓的“热结旁流”症 多发生在3种情况下：(1)肛肠病术后，患者畏惧排便时疼痛，术后数日后未解大便，或大便解不干净， 致粪块在直肠腔内残留时：(2)卧床病人(如骨折卧床牵引病人)．由于体位改变和活动少．患者不适应卧床排便，致粪便滞留直肠时；(3)老年体弱患者，直肠感觉功能低下，便意差．粪块易积留直肠；加之盆底松弛．无力排便．多日未排便时。在这3种情况下．都会因粪块长时间在直肠嵌塞，粪块中的水分逐渐被直肠黏膜吸收．致使粪块越来越干硬．嵌塞在肛管和直肠下段难以排出，影响肛门的自制功能：同时嵌塞的粪块压迫和刺激直肠黏膜，导致直肠黏膜水肿、糜烂，黏液和分泌物增多。在肛门自制功能受影响、肛门闭合不严的情况下，粪水、黏液和分泌物就会从嵌塞的粪块两侧流出肛外：加之．患者在数天不排便或排不出便时．多会主动或被动服用通便药或泻药．导致肠蠕动加快．肠道通过时间变短．后面的粪质较稀．从干硬的嵌塞粪块的两旁流出．出现所谓的“热结旁流”症,因此“热结旁流”症的实质是粪嵌塞．并多伴有 直肠黏膜水肿、糜烂，黏液和分泌物增多。本病症既可为燥热津伤热结所致．也可为非“热结”的原因如阳虚便结、气虚便结或其他导致粪块在直肠嵌塞的因素所致。不能简单地认为“热结旁流”都是由“热结”所致。笔者认为，对“热结旁流”症。其治疗的关键是去除粪块嵌塞，这样“旁流”的症状才可解除 即使有阳明腑实证，在嵌塞粪块不除的情况下．用小承气汤．也未必有效。最简单、最有效的去除粪嵌塞的方法是用手指抠出嵌塞在直肠腔内的干硬粪块手指抠除嵌塞粪块后可起到立竿见影的解除“旁流”症状的效果另一方面．在手法抠除嵌塞粪块后．还要进一步针对病因辨证施治

2远血和近血

《金匮要略．惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》13条云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”14条云：“下血．先血后便．此近血也．赤小豆当归散主之 ”提出了“远血”和“近血”的名称及含义清《医医病书．便血论》中云：“《金匮》明分远血、近血 先血后粪日近血，乃大肠湿热，治以当归散：先粪后血日远血，乃小肠寒湿，治以黄土汤。黄土汤中用附子峻温之 更有粪之先后俱见血者．当从远血例治 ”进一步将近血辨为大肠湿热．远血辨 为寒湿。在高等中医药院校5版至7版教材《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中的解释为：下血，大便在先，便后出血，血来自直肠以上的部位．称为远血 下血．先血后便．是为近血。笔者认为．不管是先便后血还是先血后便．都表明血不与大便相混．在临床上都属于肛管直肠部位的出血．都是近血。先便后血的原因，多因排便导致直肠黏膜损伤或肛管裂开，如痔和肛裂出血。先血后便则多是肛管直肠中有积血，如直肠溃疡、直肠癌，也可以是排便时痔脱}n先出血所致 也有大便前后均有血的情况．如肛裂和内痔可在大便前或大便后都出血 因此．辨别“远血”还是“近血”的根据不应是出血是在便前还是便后 以血出在大便之前还是大便之后来鉴别远血和近血不符合临床实际笔者认为．辨别远血和近血的主要依据是血色，以及血是否与大便相混。血色新鲜、不与大便相混的应为肛门直肠下段的出血，为近血；柏油样便，多为上消化道出血．为远血：血色紫红或如果酱，并与大便相混．多为直肠远端和结肠部位的出血，为远血；血色紫红附在大便表面不与大便相混．多为直肠癌或直肠息肉的出血，亦为近血。

3 交肠

《世医得效方．大方脉杂医科》中载有“妇人小便中出大粪．名交肠，服五苓散．效。如未尽愈，可用旧幞头烧灰．酒服之 ”可能是最早提出“交肠”一名．并提出用五苓散和旧幞头烧灰酒服之的文献。对于这种治疗方法，《普济方》提出了质疑，《普济方．卷三百二十八》中云：“有一妇人，小便中出大粪．诸方无治法 以意度之，乃用生五苓散渗利水谷而愈后见夏书云，有此病，名交肠。治以旧幞头烧灰为末．酒服之．更不晓其意。”提出了“交肠”一病

“诸方无治法”的认识．这种认识已经比较贴近临床实际了,从“小便中出大粪”等症状来看．“交肠”属于直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘或直肠阴道瘘一类，在目前并非“诸方无治法”．绝大部分是可以通过手术治愈的内服药可以减轻一些膀胱或尿道的炎性刺激症状．但不能治愈本病．服“五苓散”治愈本病显然是不可能的．采用“旧幞头烧灰．酒服之”就更带有一些迷信色彩了

4阴吹

《金匮要略．妇人杂病脉证并治第二十二》(成都中医学院主编，上海科技出版社1980年第1版)云：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”吴鞠通认为阴吹的病因不止胃气下泄一种．《医医病书．十二》指出：“阴吹一症，《金匮》用猪膏发煎，取其气血俱润也。注谓肠胃俱槁，故用纯润。余凡治阴吹者三．皆与原方相反．无不神效。其一面青唇白． 舌A滑，不食不便．脉则两至，肠虽槁而胃不槁，因重用半夏、桂枝、广皮、枳实，使胃中之积饮下行大肠而愈；其一泄泻腹痛，知肠亦不槁矣，盖寒湿为病，大用分利、温腑阳而愈；其一少腹久痛而致阴吹，脉弦紧，窃思如男子小肠疝气者然．因大用温通下焦而愈 皆非猪膏发煎之症。设使不能变通．三症皆不愈矣。” 而《古今医案按选．卷四》则提出了阴吹只要无其他所苦．不是病：如有所苦需要治疗也不必针对阴吹治疗的认识 其中载有：“热人血室，脏躁悲伤，胃气下泄而阴吹。(雄按：阴吹乃妇人常有之事，别无所苦者，亦不为病，况系隐疾．医亦不知。相传产后未弥月而啖葱者必患此．不可谓之病也 惟吹之太喧，而大便坚燥者，乃称为病 然亦但治其燥，不必治其吹。)” 有人认为阴吹乃是直肠阴道瘘的表现之一笔者在临床诊治中曾遇到数例阴吹者．均因阴道中发出响亮似矢气的声音．而怀疑肛瘘而来我科检查，经肛肠专科检查未发现有肛管直肠瘘或直肠阴道瘘等这些病人一般均较瘦弱，面色萎黄，脾胃虚弱，发病时作时止．多有大便干结、排出困难的情况。多在脾胃虚弱症状明显时发作．多能自作自止 因此，笔者认为．阴吹确有此病症．但肯定不是肛瘘或直肠阴道瘘．多是胃气下泄所致。笔者了解到阴吹症状可以不药而愈，而且除阴道中偶有矢气声音外并无其余不适，因此赞同《古今医案按选》中的认识．认为单纯的阴吹只要无所苦， 本身并不需要治疗 另一方面从所查阅到的有关“阴吹”的论文来看．多为个案报道，因无对照依据，即使治疗后症状消失．也难以说明是自愈还是药物的疗效。