《伤寒论》学习之二

徐仕佳：小承气汤证可以看作大承气汤证的轻证。

第213条.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明病，其人多汗，是里热逼迫津液外泄所致。汗出过多，容易津液伤，导致胃中燥、大便因鞕。大便鞕则腑气不通，邪热上扰心神导致谵语。大便鞕、谵语反映了阳明里实热，即里有燥屎。

阳明病的基础上，以大便难为主症，存在腹部症状如腹胀、腹痛、拒按等，再伴见有潮热、谵语、手足濈然汗出等急迫症状，当用大承气汤急下。

胡希恕先生认为本条虽然有大便鞕、谵语，但是由于平素其人汗多、津液不足所致的大便鞕，不能大下，因此不用大承气汤，而用小承气汤。假若本条的大承气汤证很明确，脉也不虚，该用大承气汤还是用大承气汤。

汗吐下三法祛邪的一个原则就是中病即止。得下后，里实证已解，就不能再服再下了，避免损伤津液阳气。所以条文曰“若一服谵语止者，更莫复服”。

第214条.阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

脉滑而疾，就是脉滑而数。阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾，是里实热证。从条文来看，存在大便难，确定为阳明腑实证，因谵语、潮热，症状急迫，可用大承气汤。胡希恕先生也认为本条小承气汤主之是错误的，应该是大承气汤。

腹中转气说明胃肠蠕动增快，但大便不下，说明攻下力度不够，里有燥屎，需要继续或加大力量攻下。服承气汤后，腹中转气者，但大便不下者，继续给服承气汤一升逐邪，类似桂枝汤方后注的“若不汗更服”的连服法。若不转气者，大便得下，说明不是阳明腑实证，不能再服，勿更与之。

此处的承气汤未指明是大承气汤还是小承气汤，根据诊断性治疗的思路，应该是与小承气汤一升。