《伤寒论》学习之三

梁晓辉：第105条.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

莫丽平：伤寒十三日，过经，指的是表证已解之意吗？

梁晓辉：“伤寒十三日，过经”，指的是表证已解。出现了谵语，属于里热证，若见到大便难，则属于阳明腑实证，当以承气汤下之。“小便利、大便鞕”是里实热证的典型症状，小便利，津液从小便而走，大便当鞕，不应当下利。

莫丽平：为何反而下利？

秦兵芬：为何而反下利？如果是里阴证太阴病的下利，脉当微（微弱）、厥（四肢厥逆），但此时脉调和，脉有力不虚，说明不是太阴病的下利。

经过追问，发现是医生错误地用了丸药下之，如巴豆之类的温下药，导致了下利。虽然经过错误的下之，脉依然是调和、有力，里实的证候并无改变，仍然可用调胃承气汤下之。

本条的阳明腑实证，只是谵语，而且经过攻下，存在下利，并无腹满腹痛、潮热，并不急迫，不用大承气汤，与调胃承气汤即可。

123.太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。

太阳病，过经十余日，说明表证已解，病位多在里。

心下温温欲吐，心下就是胃部，胃部不舒服，总想呕吐，虽然吐、下后，但里证依然存在，表现为心下温温欲吐、胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦，以消化道症状为主。吐、便溏、腹满，加上胸中痛、郁郁微烦，说明邪在心下的胃脘部，是里实热证。腹诊可伴有心下痞鞕、压痛感。此时，即使大便不鞕，也可给予承气汤攻下。

心下温温欲吐、胸中痛、腹微满、郁郁微烦，是热邪在里、气机郁滞，热邪逆于胃则呕、吐，郁阻胸部气机则胸中痛，下迫于肠则便溏而臭，郁阻腹部气机则腹微满，热邪扰心则烦。

本条医案虽有里实热证，但只是腹部微满、便溏，且里热明显，与攻下力量弱、侧重于清热的调胃承气汤即可。先此时自极吐下者，就是之前存在过分吐下的治疗，古人习惯多用巴豆这样的丸剂温下。所以条文可以调整顺序为：太阳病，过经十余日，（先此时自）极吐下（者），心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，与调胃承气汤。