《伤寒论》学习之一

曹云凯：伤寒论第257条.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

发热七八日、脉浮数，但无表里证，没有发热恶寒的表证，也没有口渴、大便难等里证的表现，无法通过典型症状确定是表证还是里证。

梁晓辉：怎么办呢？

曹云凯：虽脉浮数者，可下之。由于发热七八日，时间相对长，推测里证可能性大，阳明病邪热内盛也可以表现为脉浮数，洪大有力。

太阳病麻黄汤证的脉是脉浮紧，虽然麻黄汤证也有高热，脉也数，但不提脉数，只是强调脉浮紧。

迟数定寒热，提到脉数，往往说明有热证。本条的虽脉浮数，解释为脉浮大而数，虽无明显里证，但也无明显表证，如发热不恶寒，故辨为阳明病，仲景曰可下之。

无表里证，反推存在半表半里，即少阳阳明合病，可下之，用大柴胡汤的可能性更大。

若是单纯腑实证，当下之而愈。已下，但脉数不解，合热则消谷喜饥，依然热盛而脉数，热能消谷善饥，阳证患者食欲好，阴证患者食欲差，如张飞食欲好，林黛玉食欲差，就说明了阳证多热，能消谷善饥。

至六七日不大便者，大便难，属于阳明里实热证，已下而病不解，说明不是单纯的里实热证，而是瘀热互结，宜抵当汤攻下之。

反过来理解更容易。抵当汤证的患者，瘀热互结于少腹，因为邪不在大肠，所以无大便难的典型里证表现，也无发热恶寒的典型表证，所以说患者无表里证，只是发热七八日、脉浮数。若是腑实证，下之则解。下之不解，脉数不解，说明不是单纯的腑实，而是瘀热证的抵当汤证。

实际上，不能单纯凭无表里证，发热七八日、脉浮数就能下之的，还是要四诊合参、辨证论治。阳明病的发热七八日、脉浮数，没有大便难，更常见白虎汤证。伴有大便难的，才考虑下之。能下之的脉，往往沉数有力，即使脉浮，也是浮数而有力的。

流感或重感冒，发汗解表后，高热多日不退，虽脉浮数，若不大便或大便偏干者，多宜下之，常与大柴胡加石膏汤。若其人发热、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄。