《伤寒论》学习之一

马丽明：今天我们来学习伤寒论中的阳明病篇。

180.阳明之为病，胃家实是也。

中医有心、肝、脾、肺、肾，西医也有，西医的五脏六腑的是实体的脏器，中医的五脏六腑更多指的是脏腑功能。需要注意，条文的“胃家”不是胃，而是胃肠消化功能。

胃家实，一方面指的是胃家有实邪，如大便难。另一方面说明胃气实，即正气实。如张飞的便秘，邪气实，胃气也实，即阳明病。林黛玉本身属阴证，本身阳虚、胃气虚，胃家不实，机体功能沉衰不足，但也有可能存在便秘，胃肠有实邪，属太阴病的大便难，不是阳明病。

胃家实，仲景强调的是邪实正亦实，正邪交争剧烈，胃肠乃至机体功能亢奋，属于里阳证，即阳明病。阳明病也可以认为是胃肠道的功能亢进，所以提纲条文称之为“胃家实”。因此阳明病是正实、邪实的状态，即病位在里的实证、热证，即里阳证。反之，也可以说里阴证太阴病的本质是“胃家虚”，太阴之为病，胃家虚是也。胃家的虚实，更多指的是胃肠道功能的虚实，而不是看邪气的虚实。邪气实分两种情况，一种无形之热的热实，是阳明经证，也叫阳明外证，如白虎汤证，治以清热即可。一种是有形之热的热实，即无形之热与有形之邪相互夹杂，狼狈为奸。若是肠道糟粕的有形邪气，则是阳明腑证（阳明腑实证），如承气汤证，可攻下腑实。若是瘀热互结的有形邪气，则是阳明蓄血证，如桃核承气汤、抵当汤方证，治以祛瘀逐邪。

179.问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？

答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

本条将阳明病分为三类：太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。

脾约是脾受制约，脾不能为胃行其津液，导致肠道津液不足而大便难，主要是津液虚所致便难；胃家实是正气实，邪气也实，正邪交争剧烈而表现为里部的实证、热证、阳证，热盛津伤导致大便难；发汗、利小便也伤人体津液，邪气入里热化，则胃中燥、烦、实，大便难。因此，三者的共同点都是大便难。大便难是阳明病的典型标志性症状。

问诊的时候，大家都会问患者大便、小便怎么样。一方面是帮助我们判断有无里证，另一方面也有利于判断阳证还是阴证。当然还是要强调，阳明病有大便难，太阴病也有大便难，还是需要四诊合参，结合阳证、阴证的五个辨证要点，才能确定病在六经中的哪一经。