《伤寒论》学习之二

马丽明：今天我们来继续学习伤寒论中的阳明病篇。

阳明病是里阳证，也就是病位在里的阳证，里指的是症状反应于胃肠系统，阳指的是阳证，具体表现为实证、热证。因此，阳明病具体表现为里实证、里热证。这里的实，除了邪气实，正气也实。

热邪在里，耗伤津液，最终导致热盛津伤，津伤则口渴喜饮，肠道津液不足则大便难、小便短赤涩痛，大便难则腑气不通，进而出现不通则痛的腹痛、腹胀症状。因为是实邪，喜按为虚、拒按为实，严重者可以出现疼痛拒按的情况。

热邪逼迫津液外泄，可以有汗出、不恶寒、反恶热。热盛则发热，热势高，望诊表现为面赤、烦躁等，热扰心神、闭阻心神则神昏谵语。阳明病重证的时候，发热特点是潮热、蒸蒸发热、壮热、大热，类似蒸馒头的笼屉盖子打开后的热气腾腾。

208. 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

        大承气汤方

大黄四两，酒洗　厚朴半斤，炙，去皮　枳实五枚，炙　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两　厚朴二两，炙，去皮　枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。

脉迟，需要进一步判断脉沉取有力还是无力。如果是阳明腑实证，脉迟但必然沉取有力。因为脉沉取有力者为实，脉沉取无力者为虚。表证是发热、恶寒并见，阳明病是但发热、不恶寒、反恶热。本条的汗出、不恶寒，说明不是表证，是里热的汗出。脉迟、其身必重、短气、腹满而喘，也需要考虑有湿邪的问题。